浅析患者在医疗损害赔偿纠举证责任承担
浅析患者在医疗损害赔偿纠举证责任承担
随着2010年7月1日《侵权责任法》的实施，施行十年之久的医疗损害赔偿纠纷举证责任倒置原则的主导地位被取代。《侵权责任法》对医疗纠纷双方举证责任的分担进行了调整，在责任认定上实行三种原则，即过错责任原则、过错推定责任原则和无过错责任原则。
[摘要]随着2010年7月1日《侵权责任法》的实施，施行十年之久的医疗损害赔偿纠纷举证责任倒置原则的主导地位被取代。《侵权责任法》对医疗纠纷双方举证责任的分担进行了调整，在责任认定上实行三种原则，即过错责任原则、过错推定责任原则和无过错责任原则。新的责任认定原则下患者如何更好地应对，以保护自己在医疗损害赔偿纠纷中的合法权益，既是患者必须考虑的问题，也是作为代理人的律师应该掌握的技能。本文从《侵权责任法》的条文分析在医疗损害赔偿纠纷发生后，患者应承担的举证责任和举证内容以及如何采取积极应对措施，同时也简要分析了当前患者承担举证责任的现实困难。
[关键词]侵权 医疗损害纠纷 举证责任
随着2010年7月1日《侵权责任法》的实施，施行十年之久的医疗损害赔偿纠纷举证责任倒置原则的主导地位被取代。《侵权责任法》对医疗纠纷双方举证责任的分担进行了调整，在责任认定上实行三种原则，即过错责任原则、过错推定责任原则和无过错责任原则。适用原则不同，举证责任承担的主体也不同。这个规定不但公平的分担了举证原则，而且突出了赔偿责任的前提是医生有过错、医疗机构存在过错。《侵权责任法》的制定充分体现了对患者权益和医院权益的保护。
一、《侵权责任法》对医疗纠纷归责原则的改变
《侵权责任法》提出过错原则和过错推定原则以及无过错原则平衡了医患双方的举证责任。按照《侵权责任法》的规定，在责任认定上实行三种原则，一是医疗技术损害责任适用的是过错原则，适用该原则在举证责任上按照《民事诉讼法》的基本规则进行，即原告举证。原告应当在过错、因果关系方面承担适当的举证责任，要达到可能性的标准，然后由被告承担没有过错、没有因果关系的举证。二是医疗伦理损害责任，使用的是过错推定原则。即只要医疗机构不能举出书证证明其尽到了说明义务，而患者又受到了损害，医疗机构就应当承担赔偿责任。三是医疗产品损害责任。适用的是无过错原则。原告应当举证证明有诊疗行为、损害事实、因果关系三个要件。被告所要证明的不是自己无过错，而是原告的故意或重大过失是致害的原因，不能证明的，即应承担责任。
二、患者在医疗损害赔偿纠纷中的举证义务
(一)正确理解医疗损害赔偿纠纷责任认定三原则。过错责任原则是以过错作为价值判断标准，判断行为人对其造成的损害应否承担责任的归责原则，它的构成要件是四个，即主观过错、侵害行为、损害事实、因果关系四个要件，缺一不可。过错责任原则是侵权责任法的主要归责原则，医疗技术损害归责原则就是适用的过错责任原则。过错是指加害人的一种可归责的心理状态，表现为故意和过失两种形式。医务人员存在过错与否，判断的标准是其是否达到的注意程度，如果他达到了应当达到的注意程度就没有过错，反之则有过错。过错推定原则是指若原告能证明其所受到的损害是由被告所致，而被告不能证明自己没有过错，法律上就应推定被告有过错并应负民事责任。举证责任倒置是过错推定的重要特征。过错推定的构成要件与过错责任归责原则的构成要件相同，即主观过错、侵害行为、损害事实、因果关系。过错推定责任与过错责任的主要区别在于两者的举证责任不同。医疗伦理损害适用的是过错推定原则。无过错原则是指没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。无过错原则还称为严格责任。其真实含义，是不问过错，只要是法律规定的场合，行为人的行为造成了受害人的损害，具备了法律规定的要件，不论行为人是否有过错，都应当承担侵权责任。适用无过错责任原则的侵权责任构成要件为三个，即：侵害行为、损害事实和因果关系。受害人有故意或重大过失的，可以减轻或免除行为人的责任。
(二)患者承担的举证责任。综观《侵权责任法》第七章医疗损害责任第54条、第57条、第62条和第63条之规定，患者依据这些条款提出损害赔偿请求时，都要举出有效证据证明医疗损害赔偿纠纷归责原则的四个要件，即医疗机构的医疗行为、医疗机构存在过错的事实、患者受损害的事实以及医疗机构的过错和患者受损害事实之间因果关系。即使在施用过错推定责任原则下的第58条第1款、第3款，患者仍需对医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的事实，对医疗机构伪造、篡改病历资料的事实进行举证。在无过错责任原则下的第59条产品质量侵权，患者也要对药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷和血液质量不合格的事实承担举证责任。
根据《侵权责任法》的责任归责原则，患者在出现医疗损害赔偿纠纷时，应对以下五个方面进行举证：
1、证明当事人的主体资格适格。
2、证明双方当事人民事法律关系成立。
3、证明损害结果的事实。
4、证明医疗机构有过错的事实。
5、证明损害结果与其过错有因果关系。
三、患者要掌握在医疗损害赔偿纠纷中的主动权
(一)及时全面掌握病历资料
1、病历资料在医疗损害赔偿纠纷中的意义重大。病历资料作为医疗活动信息的主要载体，反映了医疗活动过程中的各种情况，一旦发生医疗损害赔偿纠纷，无论是医疗机构还是患者一方，最为关注的就是病历资料。医疗损害发生后，事过境迁，对于引起损害发生以及损害发生时的客观情况不可能再现。这一切都需要证据来证明。在医疗损害赔偿纠纷中，病历资料是第一手的证据材料。掌握病历资料是对医疗损害赔偿纠纷作出准确鉴定与判断其性质以便作出正确处理的前提条件。病历资料也是判断医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为，以及医疗过失行为在损害后果中的责任程度的最主要依据。同时，病历资料还是判断医疗损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据。可见，病历资料在医疗损害赔偿纠纷中的意义重大。
2、应全面收集保存病历资料。患者的病历资料，包括：(1)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料;(2)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料;(3)抢救急危患者包括抢救没有在医疗机构建立病历档案的急危患者，在规定时间内补记的病历资料;(4)双方当事人封存保留的输液、血液、药物及注射、给药用品等实物，或者依法对这些实物作出的检验报告;(5)在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者的病历资料;(6)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料等。
(二)严格按照举证责任分配原则积极举证
1、举出双方存在医疗服务关系的证据。这类证据主要是指挂号单、交费凭证、出院证、病历资料等。患者有权复印或复制的病历资料包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
2、举出造成损害结果的证据。损害结果可分为三类，有明显损害但不构成伤残的、能够构成伤残的以及死亡的。对于有明显损害但不构成伤残及死亡的，只要有相关证据(如医学会的鉴定报告或相关的医学文献资料、医疗专家意见)证明存在这一事实即可。而对于伤残的，除了证明有伤残事实存在之外，还必须提出法医学伤残等级评定申请，确定伤残等级。
3、举出医疗机构医疗行为存在过错以及过错行为和损害后果之间存在因果关系的证据。这类证据一般需要进行医疗事故技术鉴定或者医疗过错司法鉴定，他们出具的鉴定结论才具有证明力。
(三)科学选择鉴定机构
患者的医学知识往往非常有限，而医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，患者往往处于被动服从的地位，其医学知识的匮乏以及对诊疗手段、诊疗方案等有限的了解，以至很难提出证据证明医疗机构存在医疗过失行为。对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般都要通过鉴定才能认定。在处理医疗纠纷中，选择何种鉴定模式，既要考虑到鉴定主体的鉴定能力，也要考虑到鉴定程序的正当性。
四、现行规则下患者承担举证责任的障碍
(一)病历资料保管规定造成的障碍
司法实践中，当事人争议的焦点主要围绕着因果关系和过错展开的，诉讼成败也主要决定于因果关系和过错。因而，在责任认定过程中，因果关系和过错的认定更具重要的作用。而能够证明因果关系和认定有无过错的依据，也只有病历资料。
1、患者获取第一手病历资料的障碍
诊疗护理虽然都有病历记载，但这些病历都在医师或医院的实际控制和支配之中，患者无法接近或获取。即使《医疗事故处理条例》规定患者有权复制病历，也仅局限于门诊病历、住院志、医嘱单、医学影像检查资料等客观病历。而对于主观病历则患者很难取得，更谈不上举证。而按照举证责任的实质分配标准，举证责任应当由距离证据最近或者控制证据的一方当事人负担，这就给患者举证造成了现实的障碍。
2、患者没有同等享有保存病历资料的权利
《医疗机构病历管理规定》规定：“在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。”根据该规定，保管患者病历既是医疗机构的义务，又是医疗机构的权利，而患者没有此项权利。按照民事法律关系的原则，患者到医疗机构就医，双方形成了平等的医疗服务合同关系。既然是平等的医疗服务合同关系，医疗机构就有义务为患者提供一份诊疗过程中同样的病历资料，让患者在出院之时同时取得病历资料，也是保障患者知情权、监督权的有效方式。
(二)医疗损害鉴定机构现状造成的障碍
司法鉴定相对于医学会的医疗事故技术鉴定，在专业鉴定能力上存有一定差距。司法鉴定人对患者死亡原因的判断和所造成伤残等级的鉴定具有专长，而对医生的医疗行为是否存在过错，以及医疗行为与患者的损害后果是否存在因果关系的判断，需要临床经验丰富的医师加以判断。医学是一门经验科学，特别是临床医学内容复杂、性质特殊，不从事专科的医师很难精确评估疾病演变过程尤其是对医疗水准的评价，而司法鉴定人不是临床医师，对临床医治过程中产生的并发症可能缺少经验。司法鉴定因鉴定机构地位的中立性具有程序公正的优势，在涉及法律性事实的判断上优于临床医师，医疗事故鉴定的可信度和公信力较低，不能得到公众的信任。这就造成了患者遇到医疗纠纷时的两难选择。
参考文献：
1、杨立新《医疗事故鉴定的性质及其司法审查》
2、庄洪胜等主编《医疗纠纷侵权损害鉴定与赔偿》
2015-12-22 10:19:16 浏览：
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